Le lussazioni di spalla

L’articolazione della spalla ricorda una sfera (testa dell’omero) che si adatta in un guscio (glena). La testa dell’omero viene trattenuta nella glena dai muscoli della spalla e dalla “capsula” (una sorta di manicotto fibroso), che si inserisce sul contorno della glena tramite un anello di cartilagine: il “labbro glenoideo”. Quando la capsula viene danneggiata in seguito ad un trauma oppure si presenta più debole per costituzione, essa non è più in grado di trattenere efficacemente la testa dell’omero nella glena e la spalla diventa “instabile”; durante certi movimenti del braccio la testa dell’omero si muove allora in maniera anomala e comunque eccessiva rispetto alla glena, tanto da provocare dolore e senso di instabilità (“sublussazione”); in alcuni casi la testa dell’omero e la glena perdono del tutto il reciproco contatto (“lussazione”).

Cosa è l’instabilità di spalla?

L’instabilità traumatica di spalla è spesso dovuta ad una caduta; la testa dell’omero si sposta in una particolare direzione (generalmente in avanti: è la cosiddetta “lussazione anteriore di spalla”) e di solito lacera la capsula oppure disinserisce il labbro glenoideo dalla glena (“lesione di Bankart”). In genere il riposizionamento della testa omerale nella sua cavità viene effettuato in urgenza da un medico che deve anche valutare l’eventuale presenza di danni neurologici, vascolari o ossei. La spalla viene poi immobilizzata per un periodo di 2-4 settimane nel caso di un primo episodio. La riabilitazione inizia alla rimozione del bendaggio con movimenti delicati, evitando di forzare l’abduzione e la rotazione esterna. A 3 settimane dalla rimozione del bendaggio si potrà iniziare, previo parere del medico, a guidare, mentre l’attività lavorativa richiede di solito almeno altre 2 settimane. In questo periodo assume molta importanza la riabilitazione propriocettiva (serve per ottenere un buon controllo sulla coordinazione muscolare). A circa 2 mesi dal trauma viene perfezionato il recupero globale, a circa 3 mesi dal trauma si può riprendere l’attività sportiva. Purtroppo durante la prima lussazione traumatica si verificano molto spesso dei danni permanenti nella spalla (come una lacerazione o un allentamento della capsula o la già citata “lesione di Bankart”, attraverso la quale la testa omerale può nuovamente impegnarsi): perciò può accadere che dopo la riabilitazione. persistano una sensazione di instabilità o che, più frequentemente, si manifestino nuove lussazioni. In tali casi la rieducazione va continuata, ma si deve iniziare a prendere in considerazione il trattamento chirurgico, soprattutto nei pazienti più attivi, per i quali è maggiore il rischio di una nuova lussazione (recidiva).

Come si interviene chirurgicamente?

Si procede ad intervento chirurgico quando, nonostante si verificano frequenti e dolorose lussazioni o sublussazioni della spalla o quando il paziente non è in grado di partecipare ad attività desiderate (a condizione che egli sia propenso e capace di aderire ad una adeguata riabilitazione dopo l’intervento). Nella procedura a cielo aperto viene effettuata un’incisione di circa 5-8 cm sulla spalla. L’intervento non è particolarmente doloroso: l’anestesista può proporre diverse soluzioni, che controllano il dolore anche nei soggetti più sensibili. Se il labbro glenoideo si presenta disinserito, verrà riparato con punti di sutura o con ancorette chirurgiche. (“Ancorette”: sistemi di fissazione dei tessuti molli all’osso). Se la capsula è molto allentata verrà effettuata una “plastica” (la capsula viene incisa ed i lembi risultanti vengono traslati in maniera tale da “ritensionarla”, cioè ridurne l’eccesso). Nella procedura artroscopica (in cui le cicatrici sono meno estese, ma c’è un maggior rischio di recidiva dell’instabilità) il chirurgo fa una piccola incisione nella pelle del paziente e vi inserisce uno strumento di pochi millimetri di diametro, che permette di lavorare all’interno dell’articolazione, per esempio per riparare una lesione di Bankart.

Come sarà il post-operatorio?

Dopo l’intervento viene applicato un tutore mantenuto per 2-4 settimane. La fisioterapia inizia con movimenti attivi e passivi, evitando di forzare la rotazione esterna. Dal terzo mese gli esercizi per migliorare la forza e l’articolarità vengono intensificati. Il ritorno alla normale attività quotidiana può avvenire in circa 45 giorni. Il ritorno allo sport è possibile dopo 3-4 mesi dall’intervento. I tempi di recupero non variano tra intervento a cielo aperto e artroscopico.

Esistono altri tipi di instabilità?

L’instabilità non traumatica di spalla merita un discorso a parte. In questo caso il dolore e l’instabilità dipendono da sublussazioni che non sono dovute ad un trauma, ma a fattori costituzionali: in alcune persone la capsula di entrambe le spalle è di per sé troppo lassa e la testa dell’omero si disloca in più direzioni.

Il trattamento consiste in un ciclo prolungato di riabilitazione che implica un potenziamento di alcuni muscoli che stabilizzano la spalla. E’ importante anche migliorare la propriocezione (cioè il controllo sulla coordinazione dei muscoli). Un programma appropriato di riabilitazione riesce spesso a migliorare notevolmente i sintomi dell’instabilità. Tuttavia, in presenza di continui dolori o di instabilità, l’intervento chirurgico può essere raccomandato, ma solo dopo il fallimento di un tentativo adeguato di riabilitazione (quando la testa dell’omero tende a dislocarsi in direzione posteriore o in più direzioni, i risultati chirurgici sono infatti meno prevedibili rispetto ad un’instabilità anteriore). Generalmente l’intervento (“shift capsulare inferiore”) permette di dare alla capsula una maggiore tensione, al fine di rendere la spalla più stabile. Dopo l’intervento i pazienti sono immobilizzati in un apposito tutore per 4-6 settimane. Viene poi iniziata la fisioterapia: vengono effettuati gli esercizi per riacquistare il movimento, quindi gli esercizi neuromuscolari e di potenziamento. Il ritorno allo sport è generalmente concesso dopo 6 mesi dall’intervento. Possibili complicanze della chirurgia per l’instabilità di spalla: infezione ed ematoma (complicazioni comuni a qualsiasi intervento); una limitazione del movimento della spalla, in particolare la rotazione esterna (per un eccessivo tensionamento della capsula); recidiva dell’instabilità (soprattutto negli interventi in artroscopia); complicazioni relative ai mezzi di sintesi; lesioni di nervi e vasi (rare).

Dott. Daniele Mazza